Транспластрональная нефрэктомия у сухопутных черепах

Односторонняя реномегалия - сравнительно редко встречающаяся патология сухопутных черепах. Она может проявляться «классическим» симптомокомплексом почечной недостаточности (далее - ПН), т.е. летаргией, анурией, отеками, остеопе-нией и геморрагиями на заключительной стадии процесса. Помимо этого, односторонняя компрессия седалищного нерва и органов каудальной брюшной полости увеличенной почкой, как правило, сопровождается односторонней хромотой и ко-простазом. Лучший способ дифференциальной диагностики в данном случае - пальпация почек через мочевой пузырь, если это позволяют размеры пациента, по методике, описанной нами ранее (Васильев, 2005). Причины этого заболевания и вопросы консервативной терапии будут обсуждаться ниже, однако основным средством выбора в данном случае является хирургическое лечение. Это продиктовано необходимостью, по возможности, быстро устранить причину компрессии органов брюшной полости, поскольку компрессионная недостаточность (накопление асцитной жидкости, ко-простаз, сдавление шейки мочевого пузыря и его дилатация, дорзальная компрессия легкого и нарастающая гипоксия тканей) быстро приводит к смерти животного. Это отличает данную патологию от обычной ПН, при которой терапия является преимущественно консервативной.

При полостных вмешательствах у черепах в основном используют транспластрональный доступ или так называемую flank-целиотомию через паховую ямку (Rosskoph et al, 1983; Mader, 1996; Mc Arthur, 1996).Техника нефрэктомии у черепах не описана в литературе, так же как не описывается транскарапациальный (ретроцеломический, через верхний панцирь) доступ к органам грудо-брюшной полости. Это послужило поводом к написанию данного сообщения. Кроме того, интересными нам представляются результаты постоперационной коррекции состояния пациентов, прежде всего, симптомов ПН и осложнений, вызванных относительно травматичным вмешательством.

Результаты исследований

В нашем архиве за последнее время зафиксировано 5 случаев односторонней реномегалии, включающей 4 случая у среднеазиатских черепах и 1 у средиземноморской черепахи. Интересно отметить, что все случаи касались взрослых самок, причем поражена была всегда правая почка. Четырем пациентам была проведена паллиативная нефрэктомия, пятая черепаха пала через 2 суток после постановки диагноза, в период подготовки к плановой операции. Данные о животных, размерах удаленного органа и патологоанатомическом диагнозе приводятся в таблице 1.

Анатомическая справка

Почка рептилий является метанефрической, содержит небольшое количество нефронов (у сухопутных черепах порядка 10-15 тысяч в каждой почке), в которых отсутствует петля Генле. Поэтому рептилии не могут концентрировать мочу выше, чем это позволяет осмотическое давление плазмы. Почки не имеют жировой капсулы, в них отсутствуют пирамидальные структуры и лоханка, кортикальный и медуллярный слои макроскопически плохо различимы. У черепах и ящериц почки расположены в тазовом канале, между париетальным и висцеральным листками плевроперитонеума, т.е. ретроцеломически. У большинства рептилий почка подразделяется на две доли - краниальную и каудальную, но у змей имеет много долей, а у сухопутных черепах представляют собой сравнительно компактный неправильно овальный орган, слабо подразделенный на доли (Fox, 1977). По Guibe (1970) почка черепах относится к радиальному конвергентому типу. Пролиферативные процессы обычно затрагивают краниальную долю почки, если она выражена. В почке черепах можно выделить краниальный и каудальный полюса, вентро-медиальный и латеральный края. Кровоснабжение почки осуществляется почечными артериями (aa. renalis) - небольшими парными сосудами, отходящими от спинной аорты на уровне средней части почек. У сухопутных черепах имеется 2 пары артерий, у водных видов до 4-х (Solomon, 1985). Ворота почки находятся ближе к заднему полюсу, на вентро-медиальном краю почки. В ворота почки входят почечная артерия и воротная вена, а покидают их мочеточник и выносящая вена почки. Воротная вена слагается из 3 сосудов: позвоночная (общая межреберная) вена проходит по вырезке на переднем полюсе почки, затем по вентро-медиальному краю, впадая в воротную вену уже в портальной области; внутренняя подвздошная (подчревная) и наружная подвздошная (огибающая) вены ходят в ворота с каудо-медиальной стороны. Мочеточник выходит из ворот и некоторое время тянется по вентро-медиальному краю, после чего поворачивает вентрально и каудально. Выносящая вена из ворот уходит вентро-медиально, по короткой связке, соединяющей висцеральный листок брюшины с мочевым пузырем. В дорзо-медиальном аспекте почки париетальный листок плевроперитонеума сливается с мембраной легкого. Висцеральный листок плевроперитонеума прикреплен по вентральному краю к капсуле почки и связан с мочевым пузырем короткой связкой.

Ход операции

Черепах анестезировали инъекцией кетамина (5 мг/кг) и медетомидина (150 мкг/кг), затем интубировали и переходили на ингаляционный наркоз изофлураном. Латентный период составлял в среднем 20 минут, восстановительный - 40-130 минут.

Животных фиксировали в грудном положении и циркулярной фрезой проводили П-образный распил кара-пакса справа, в области 3-4-й боковых пластин, до границы с краевыми пластинами (Рис. 1а). Затем отпрепарированный от надкостницы и мышц костный фрагмент отгибали вниз и сламывали по шву между боковыми и краевыми пластинами, сохраняя целостность подлежащих мягких тканей.

Таким образом, открывался доступ к париетальному листку плевроперитонеума, лежащему непосредственно над почкой. Париетальный листок рассекали от каудального полюса почки. При этом слишком краниальное продолжение разреза может приводить к вскрытию целомической мембраны легкого. После этого тупым способом отделяли капсулу почки, поднимая ее каудальный полюс, от париетальной брюшины. В результате открывался доступ к почечным воротам на вентро-медиальном краю почки. Мочеточник визуализировали и дважды перевязывали как можно каудальнее, после чего пересекали между лигаурами. Затем лигировали воротную вену и каудальную почечную артерию. Спайки между капсулой почки и висцеральным листком плевроперитонеума пересекали ножницами. После этого, отгибая почку вперед и вверх, определяли и перевязывали позвоночную вену, краниальную ветвь почечной артерии и выносящую вену почки (Рис. 1б).

Последняя следует вентрально по короткой связке, соединяющей целомическую оболочку с мочевым пузырем. Попытка отпрепарировать эту связку или наложить лигатуру возможно дистальнее от почки может привести к перфорации мочевого пузыря.

Таблица 1. Результаты односторонней паллиативной нефрэктомии у черепах

Затем сосуды пересекали краниальнее лигатур и извлекали почку из раны. Ложе раны выкладывали ге-мостатическими губками и полость заливали пеной Олазоль (Рис. 1в). Раневая полость оставалась в ретро-целомическом пространстве. Соответственно, использование Олазоля, аннотированного для наружного применения, не вызывало реактивных изменений со стороны внутренних органов. Фрагмент панциря ставили на место и фиксировали по обычной методике (Васильев, 1999) с помощью углепластиковой сетки и быстро отвердевающей полимерной смолы (Рис. 1г).

Обсуждение

В описанных случаях реномегалия была связана с деструкцией центральной области почки (Рис. 2) и накоплением жидкой мочи (в случае гидронефроза) или гнойного экссудата (в случае апостематозного нефрита). Во всех случаях, по-видимому, изначально происходили подагрические процессы, по характерному для черепах рода Testudo гиперурикемическому типу патогенеза (Васильев, 2005). Накопление жидкости, связанное с закупоркой почечных канальцев, или гноя, связанное с бактериальным поражением интер-стиция, носили, по-видимому, вторичный характер. На периферии органа ультраструктура и функция нефронов во многих зонах оставалась сохранной (Рис. 3). Тем не менее, во всех случаях, когда перед операцией исследовали кровь, выявляли значительные изменения в биохимическом профиле. Все они были типичны для ПН и включали значительную ги-перурикемию, инверсию уровней кальция и фосфора, высокий уровень ЩФ, в отдельных случаях, ги-перкалиемию. По Mc Arthur (2001) повышение уровня мочевой кислоты в плазме крови сухопутных черепах более 24,8 мг/дл (1487 мкмоль/л) не является курабельным и обязательно приводит к необратимым подагрическим изменениям в почке.

Если гиперурикемия, выявленная у животных до операции, связана с дисфункцией только одной почки, можно ожидать, что паллиативная нефрэктомия приведет к заметному снижению урикемии. При поражении контрлатеральной почки (двустороннем нефрите) удаление одной из почек должно негативно отразиться на состоянии животного. Оба варианта (как положительная, так и отрицательная динамика), были выявлены у наших постоперационных больных. Поэтому данные о состоянии интактной почки имеют важное прогностическое значение. К сожалению, такую возможность предоставляют только методы функциональной диагностики (например, экскреторная урография) или биопсия почки. Эти методы не являются легко выполнимыми и не унифицированы для черепах. Данные о динамике биохимических показателей крови в связи с операцией приведены в таблице 2.

Таблица 2. Изменения некоторых биохимических показателей крови черепах в связи с нефрэктомией (до и после операции)

Черепаха, выжившая после операции в течение, как минимум, 65 суток, получила полный курс патогенетической терапии, проводившийся под контролем биохимического исследования крови. Интервалы между забором крови составляли 14-20 дней. Терапия позволила довольно эффективно корректировать отклонения в биохимическом профиле у постопе-рационного больного. Наблюдение за животным прекратили после стабилизации общего состояния, нормализации аппетита, стула и мочеиспускания. Данные о динамике биохимических показателей крови в связи с патогенетической терапией приведены в таблице 3.

Таблица 3. Динамика биохимического профиля черепахи, перенесшей нефрэктомию, на фоне патогенетической терапии.

Выводы

1. Нефрэктомия является мерой выбора при лечении сухопутных черепах с односторонней реномегалией.

2. Рекомендуемый хирургический доступ и техника вмешательства позволяют провести операцию без выраженных постоперационных осложнений.

3. Важное прогностическое значение имеет сохранное состояние контрлатеральной почки. Это же можно считать основным показанием к операции.

4. Патогенетическая терапия позволяет достаточно эффективно корректировать изменения биохимического профиля у черепах, перенесших операцию нефрэктомии.

Д.Б. Васильев
врач-герпетолог, доктор ветеринарных наук, Московский зоопарк

Журнал VetPharma, 2012

Источник: cyberleninka.ru